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Data Nascimento:
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SEGURADO
(somente se o segurado não for o proprietário)
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PRINCIPAL CONDUTOR
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Feminino
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Incêndio e Roubo
Veículo Modelo:
Veículo Marca:
Portas:
Combustível: (Gasolina / Alcool / Diesel / Flex)
Gasolina
Alcool
Diesel
Flex
Gás
Adaptação a Gás
Sim
Não
Ano de fabricação:
Ano de modelo:
Uso: (Particular ou Taxi)
Particular
Táxi
Seguro novo ou renovação:
Novo
Renovação
Seguradora atual:
Data de vencimento do seguro:
Classe de Bonus:
Número da apólice atual:
Relação do principal condutor com o segurado:
Distância entre residência e local de trabalho:
Atividade profissional:
Chassi:
Placa:
RESPONDER SIM OU NÃO
Dirigem o carro menores de 25 anos?
Sim
Não
Residem com o principal condutor menores de 25 anos?
Sim
Não
Vítima de veículos furtados nos últimos 24 meses?
Sim
Não
O veículo foi localizado?
Sim
Não
Possui garagem ou local fechado em casa?
Sim
Não
Possui garagem ou local fechado no trabalho?
Sim
Não
Estuda?
Sim
Não
Possui garagem no local de estudo?
Sim
Não
Usa o veículo pra prestar serviços ou visitar clientes?
Sim
Não
Possui dispositivo anti-furto? Qual?
Sim
Não
Utiliza o veículo para ida e volta ao trabalho?
Sim
Não
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